Potablog 1338.at Header

 
Heute durfte ich bei der Fortbildung der MA70 (Wiener Rettung und Krankentransporte) zum Thema "Der akute Brustschmerz" teilnehmen. Vorgetragen hat Dr. Wolfgang Scheiber von der Uniklinik für Notfallmedizin des AKH Wien sowie Dr. Günter Peter, ein Diplomant vom Dr. Scheiber, der seine sehr interessante Diplomarbeit präsentiert hat.
Erstmal zum Medizinischen:

Ursachen:
Die Gründe für Brustschmerzen sind mannigfaltig. So sind folgende Krankheitsbilder sehr oft mit dem Leitsymptom Brustschmerz verknüpft (diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit):

  • Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI, STEMI, AMI)
  • Pulmonalembolie
  • Aortendissektion
  • Perikarditis / Myokarditis
  • Kardiomyopathie
  • versch. Arrhytmien
  • Pneumonie
  • Pneumothorax
  • Pankreatitis
  • Hiatushernie - eine Sonderform der Zwerchfellhernie
  • Refluxkrankheit / Ösophagitis
  • muskoskeletäre Ursachen - z.B. Intercostalneuralgie
  • Psychische Erkrankungen - z.B. Panikattacke
  • ...

Diagnose:
Um zu einer Arbeitsdiagnose zu kommen sind beim Leitsymptom Brustschmerz eine gründliche Anamnese sowie eine klinische Untersuchung das Um und Auf. Zur Anamnese sind die Risikofaktoren der einzelnen Krankheitsbilder sehr wichtig, da diese einem wertvolle Information über die Wahrscheinlichkeit des Krankheitsbildes beim jeweiligen Patienten bringen.
Natürlich darf man bei auch das, bei Brustschmerz obligate, 12-Kanal EKG sowie die Erhebung des Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Atemfrequenz sowie der Sauerstoffsättigung des Blutes nicht vergessen.
Innerklinisch stehen einem dann noch die Labordiagnose, CT, Szintigraphien zu Verfügung.

Stets wichtig ist es dabei auf vegetative Symptome wie schwitzen, (Todes-)Angst, Blässe zu achten. Diese Zeichen sollten einen immer alarmieren, da von einem lebensbedrohlichen Zustand des Patienten auszugehen ist.

Anamnese:
Auf die Beschaffenheit der Brustschmerzen muss im speziellen eingegangen werden, da diese Auskunft über die Ursache geben können - nicht müssen.
So sind folgende Fragen über den Schmerz nützlich und sinnvoll (PQRST-Schema):
  • P - Provokation: Was hat den Schmerz ausgelöst? Was erleichtert den Schmerz? Was verstärkt ihn?
  • Q - Qualität: Wie ist der Schmerz? Stechend, reißend, brennend, stumpf, pochend, kolikartig?
  • R - Region: Wo ist der Schmerz? Ist er lokal begrenz oder undefinierbar? Wander er?
  • S - Stärke: Wie Stark ist der Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10 wobei 1 ein leichter Schmerz ist und 10 der stärkste vorstellbare/erlebte Schmerz, siehe VAS-Skala)
  • T - Time: Wie lange besteht der Schmerz? Hat er sich verändert? Haben Sie solche Schmerzen schon einmal gehabt?

Vor allem die Frage nach Region und Provokation können einem hilfreiche Tips liefern. Auch Bewegungs-, Atem- oder Belastungsabhängigkeit sind Hinweise.
Schließlich bleibt zu hinterfragen, ob der Patient auf die Therapie anspricht, sprich ob der Schmerz dadurch leichter wird.

Auch auf mit dem Brustschmerz in Zusammenhang auftretende Symptome muss geachtet werden. Dazu zählen
  • Atemnot
  • Schwindel
  • Kopfschmerzen
  • Haemoptyse - Bluthusten
  • Fieber
  • Schwitzen
  • Synkope(n)
  • Palpationen
  • Fieber

All diese Informationen lassen, hoffentlich, Einschränkungen auf das Krankheitsbild zu.

Risikofaktoren:
Die Risikofaktoren sind vor allem bei den großen 3 (ACS, PE und Aortendissketion) wichtig um einen Hinweis auf die Ursache der Beeinträchtigung zu bekommen.
Risikofaktoren für ein ACS, umgangssprachlich Herzinfarkt, sind:
Diabetes Mellitus, Hypertonie, Nikotin-Abusus, Hyperlipidämie sowie eine positive familiäre Anamnese

Risikofaktoren für eine PE, umgangssprachlich Lungeninfarkt, sind:
Schwangerschaft, Immobilisation, Malignome, aktuelle oder vergangenge Beinvenenthrombosen sowie Exsiccose (führt zu einer Verdickung des Blutes)

Risikofaktoren für eine Aortendissektion sind: Hypertonie
So gut wie jeder Patient mit einer Aortendissketion hat eine seit längerem bestehende Hypertonie. Nicht immer ist das den Patienten bekannt.

Auf die großen 3 ging der Vortragende besonders detailiert ein: Akutes Koronarsyndrom (ACS), Pulmonalembolie (PE) sowie die Aortendissektion:

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Das ACS wird erstmal in STEMI oder NSTEMI eingeteilt.
STEMI = ST-elevation mycardial infarction
NSTEMI = non ST-elevation myocardial infarction und bezieht sich aut die ST-Hebung, die man im 12-Kanal EKG sehen kann, die bei einer ischämischen Schädigung des Herzmuskels auftreten kann.
Ist ein STEMI erst einmal diagnostiziert ist der akute Myokardinfarkt (AMI, Herzinfarkt) gesichert. Zusätzlich werden jedoch Laborwerte im Krankenhaus gemessen. So wird z.B. das Troponin T als Marker für einen AMI herangezogen.

Bei NSTEMIS kann man dann noch zwischen der instabilen Angina Pectoris und einem AMI entscheiden. Dies geschieht ebenfalls über Laborbefunde.
Die besonderen Gefahren bei einem AMI sind:
  • Bradykardie
  • tachikarde Arrhytmien
  • Linksherzdekompensation
  • kardiogener Schock
  • ischämische Myokardruptur

  • Als akute Therapie für einen STEMI wird derzeit zu folgenden Maßnahmen geraten:
    i.v. Zugang sowie dauerhafte EKG- und SpO2-Monitierung
    Als medikamentöse Behandlung hat sich das MONAH-Schema durchgesetzt
    Dabei bedeuten die Buchstaben folgendes:

    M - Morphium
    O - Oxygen - Sauerstoff
    N - Nitroglycerin
    A - Acetylsalicylsäure - ASS
    H - Heparin

    Zusätzlich wird oft noch Clopidogrel (Plavix (R)) als Antikoagulation sowie Beta-Blocker verabreicht.
    Dabei sollen Morphium, Nitroglycerin und Beta-Blocker den myokardialen Sauerstoffverbraucht reduzieren und die Sauerstoffgabe den vorhandenen Sauerstoff erhöhen.
    Heparin, ASS und Clopidogrel dienen der Antikoagulation bzw. der Thrombozytenaggregationshemmung.

    Als endgültige Therapie stehen bei einem ACS dann die systemische Thrombolyse oder die primäre coronare Intervention (PCI, PTCA) zu Verfügung.
    Welches der beiden Verfahren zur Anwendung kommt, kommt auf das Alter des Patienten, die Dauer der Beschwerden und die Zeit die der Patient benötigt um zu seiner endgültigen Versorgung zugeführt zu werden.
    Je älter der Patient desto potentiell gefährlicher wird die systemische Lyse, da die Gefahr einer Intrakranielle Blutung mit dem Alter zunimmt.

    Hinweis: Eine Thrombolyse gilt dann als erfolgreich, wenn 90 Minuten nach Medikamentengabe (Lyse!) die ST-Hebung im EKG um mind. 50% abgenommen hat!

    Pulmonalembolie (PE)

    Die Diagnose einer Pulmonalembolie ist im Allgemeinen schwierig, da die Symptome die ein Patient liefert sehr unspezifisch sind.
    Eine plötzlich auftretende Atemnot, ein akuter Thoraxschmerz sowie eine Kreislaufbeeinträchtigung sollte einen aber stutzig machen, vor allem wenn einer oder mehrere der Risikofaktoren auf den Patienten zutreffen.

    Im EKG sind nur selten Veränderungen zu sehen und selbst wenn, sind sie nicht immer spezifisch. Rund 6% aller PEs imponieren mit einer Rechtsherzbelastung, welche sich oft als Rechtsschenkelblock äußert.

    Im Labor lassen sich dagegen eindeutige Marker für eine PE bestimmen: Dazu gehören das D-Dimer, c-TnT sowie CRP.

    Eine Kontrastmittel-Spiral-Computertomographie gibt letztendlich die endgültige Diagnose.

    Die Therapie einer PE ist abhängig vom Schweregrad. Eine suspekte oder schwere PE (imponiert u.a. mit vegetativen Symptomen) wird so schnell als möglich systemisch Thrombolysiert. Eine leichtere Form der PE wird erst nach einem Zeitfenster von 72 Stunden lysiert um so ein genaueres Bild zu erhalten.
    Leichte PE werden mit Heparin und später mit Marcoumar oder anderen Antikoagulantien behandelt.


    Aortendissektion

    Aortendissektionen sind schließlich noch schwerer zu diagnostizieren als Pulmonalembolien-
    Als Symptome werden oft gesehen
    • plötzlicher, reißender Thoraxschmerz
    • vegetative Symptome wie Schweißausbruch, Angst, blasse u. kalte Haut
    • Schock
    • Symptome wie KHK, PAVK

    Als Therapie wird eine angemessene Analgosedierung sowie eine absolute Immobilisation empfohlen. Die Vitalparameter müssen ständig überwacht werden und der Blutdruck soll systolisch auf rund 100 mm Hg gehalten werden. Beta-Blocker können indiziert sein.
    Auch eine Schocktherapie wird in vielen Fällen notwendig sein.
    Rupturiert die Aorta auf Grund der Dissektion so ist die Prognose meist infaust.

    Soweit der Vortrag von Dr. Scheiber. Meine Mitschrift zu dem Vortrag von Dr. Peter ist leider nicht so detailliert und so muss ich mich auf ein paar kurze Stichworte dazu beschränken.
    Die Arbeit wertete Einsätze der Wiener Rettung von März bis Juni (?) 2006 aus, deren Anfahrtsdiagnose Herzinfarkt akut oder unklarer Thorax lautete.
    Dabei wurde ausgewertet welche Diagnosen die Notärzte vor Ort stellten, wieviele Patienten tatsächlich hospitalisiert wurden und welche Differenzen es zwischen den Diagnosen der Notärzte und des behandelnden Krankenhauses gab.
    So wurden bei der Anfahrtsdiagnose unklarer Thorax rund 30% der Patienten nicht hospitalisiert.
    Männer erhielten öfters Sauerstoff und einen Venenzugang als Frauen, warum das so ist, ging aus der Studie allerdings nicht hevor (Verschwörung? O_o)
    Bei den als Herzinfarkt akut alarmierten Einsätzen wurde kein Herzinfarkt übersehen und nur wenige waren als "falsch positiv" diagnostiziert.
    Bei den anderen gab es einen geringen Prozentsatz an nicht diagnostizierten AMIs.

    Zusammenfassend bleibt mir zu sagen, dass das eine der besten Fortbildung, die die MA70 geboten hat, seit langem war. Durch die Platzbeschränkung war eine deutlich angenehmere Atmosphäre während des Vortrages möglich. Kurzer Einwurf: Beim letzten Vortrag waren in einem Hörsaal für 80 Personen 170 Personen anwesend. Das Gekuschel kann man sich vorstellen.

    Wer es bis hier schafft, darf zur Belohnung einen Kommentar schreiben :P
    Direktlink  Kommentare: 4 geschrieben von potassium am Donnerstag, 05.11.2009, 01:27

    Kommentar(e):
    schlurf hat am Donnerstag, 05.11.2009 um 16:56 geschrieben:
    Kommentar ändern löschen

    Hast du nix zu lernen?

    Aber danke für die Mitschrift
    potassium hat am Donnerstag, 05.11.2009 um 17:14 geschrieben:
    Kommentar ändern löschen

    Lernst du um halb zwei in der Nacht? ^^
    Marianne hat am Donnerstag, 05.11.2009 um 20:56 geschrieben:
    Kommentar ändern löschen

    Ich lerne um halb 2 in der Nacht....alles Andere is ja unmenschlich =)
    Wann sehen wir uns mal wieder?? Ihr warts jetzt ja IMMER auf Nachtdienst =(
    Dominik911 hat am Freitag, 06.11.2009 um 00:33 geschrieben:
    Kommentar ändern löschen

    Tolle Mitschrift! :-)
    Eine mehr als 100%ige Überbelegung 1es Hörsaales - na schoaf^^
    (erinnert mich irgendwie an die H1/N1-Fortbildung beim ASB vor einigen Monaten...)

    Kommentar hinzufügen

    Name*:
    E-Mail-Adresse*: (Wird nicht veröffentlicht!)
    WWW:


    Text *:

    HTML ist in den Kommentaren deaktiviert, alternativ können Sie aber (ausgewählte) bbCode-Befehle benutzen.

    Privater Kommentar (Ist nur für den Autor des Eintrags lesbar.)
    Benachrichtige mich, wenn es Antworten auf meinen Kommentar gibt.
    Meine Eingaben merken.

    Bitte geben Sie folgenden Antibot-Code ein:
    Auth-Code
    Antibot-Code*: