Hab vorige Woche die Fortbildung der Wiener Rettung zum Thema Verbrennungen besucht. Die Fortbildung hat sich in zwei Teile gegliedert. Der erste bestand aus den neuesten Guidelines und Ratschlägen der prähospitalen Verbrennungsversorgung und der zweite bestand aus einem Einblick in die innerhospitalen Verbrennungsversorgung inkl. verschiedener Hauttransplantationsmöglicheiten.
Vortragender war Dr. Lars-Peter Kamolz aus dem Wiener AKH.
Folgende Sachen waren laut Dr. Kamolz besonders wichtig bei der Versorgung von Verbrennungsopfern.
Kühlung:
Wie aktuelle Studien gezeigt haben, ist der Effekt der aktiven Kühlung der Wunden um ein Nachbrennen zu verhindern bei weitem geringer, als die Gefahr der Unterkühlung. Außerdem sei die Kühlung nur in den ersten 2 Minuten nach der Verbrennung hilfreich. Daher ist die aktuelle Lehrmeinung, dass man, wenn überhaupt, für maximal 10 Minuten mit handwarmen Wasser die betroffene Körperstelle kühlt falls nicht mehr als eine Bestimmte Menge der Körperoberfläche betroffen sind. Das sind für Erwachsene 20%, bei Kindern 10% und bei Säuglingen 5%. Bei größerflächigen Verbrennungen ist die Gefahr der Unterkühlung zu groß. Weiters sorgt die Kühlung für eine Vasokonstriktion, die eine Minderdurchblutung des betroffenen Gewebes zur Folge hat.
In diesem Zusammenhang ist es vor allem wichtig, dass nasse Kleidung vom Patienten entfernt werden muss. Trockene und nicht anhaftende Kleidung kann ebenfalls entfernt werden. Es muss aber stets für einen ausreichenden Wärmeerhalt gesorgt werden.
Versorgung von Brandwunden:
Brandwunden sollen mit einem lockeren, sterilen Verband abgedeckt und so schnell als möglich in ein Verbrennungszentrum gebracht werden. Aufwendige und zeitraubende Verbände sind zu unterlassen, da sie im Krankenhaus sofort abgenommen werden, um ein genaues Bild der Verbrennung zu bekommen.
Weiters wurde erwähnt, dass für die Wirksamkeit von spezial Verbrennungssets wie Waterjel etc keine Beweise vorliegen. Sie sind weder schädlich, noch nützen sie dem Patienten signifikant. Da sie aber sehr teuer sind, rät er eher ab davon.
Wärmeerhalt:
Das wichtigste Thema es Abends anscheinend. Patienten mit Verbrennungen sollen so schnell es geht in den RTW/NAW verbracht werden und dort weiterbehandelt. Das Auto ist so zu heizen, dass die Mannschaft es gerade noch irgendwie aushält. Als Beispiel hat er die Bedingungen gebracht unter denen er arbeitet: 37 °C - 40 °C Raumtemperatur bei Verbandwechsel und Operation.
Der Patient ist weiters gut zuzudecken und nicht weiter zu kühlen während der Fahrt.
Volumengabe:
Früher wurde bei Verbrennungspatienten immer die Baxter-Formel angewandt. Es hat sich aber gezeigt, dass eine Überwässerung der Patienten mehr schädlich als nützlich ist. Es soll daher die modifizierte Baxter-Formel angewendet werden. Sie lautet 2 ml /kg KG / % Verbrannte Körperoberfläche. Dabei werden 1 gradige Verbrennungen aber ignoriert. Sie zählen in diesem Fall nicht zur verbrannten KOF.
Die Hälfte des hier ausgerechneten Volumens kann in den ersten acht Stunden verabreicht werden. Allgemein eignet sich Ringer-Lactat besser als Kolloidale Lösungen. Bei Polytraumata wo die Verbrennung in den Hintergrund tritt ist die Volumengabe so zu wählen, wie sie bei Polytraumapatienten ohne Verbrennung angewendet würde. Weiters gibt es in diesem Fall keine Einschränkung bei HAES oder HyperHAES.
Idealerweise sollte der Patient anschließend eine HF von unter 120 min^-1 haben und einen MAP von 60-80 mmHg.
Weiters sollen die Infusionen nach Möglichkeit vorgewärmt werden.
Verbrennungskrankheit / Schock:
Die Ursache der Verbrennungskrankheit ist die besonders starke Freisetzung von Mediatoren, welche die Gefäßwände durchlässig werden lassen. Mit einem Schock ist bei einer Verbrannten KOF von
20% bei Erwachsenen, 10% bei Kindern und 5% bei Säuglingen zu rechnen. Ab dann spricht man von einem generally capillary leak.
Analgosedierung:
Eine Analgosedierung sollte sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern durchgeführt werden. Bei Kindern soll auf die Möglichkeit der per oralen oder rektalen Gabe geachtet werden. Dabei ist die rektale Gabe von Ketanest der per oralen zu Bevorzugen, da es hierbei nicht zu Erbrechen kommen kann. Als Dosis ist bei Kindern für Ketanest 1-2mg /kg KG zu rechnen. Bei Midazolam (Dormicum) 0,5 mg/kg KG, wobei eine Höchstdosis von 15mg nicht überschritten werden darf.
Inhalationstrauma:
Um das vorhanden sein eines Inhalationstraumas abschätzen zu können ist es besonders wichtig eine genaue und ausführliche Anamnese zu erheben. Auf folgende Punkte soll dabei besonders eingegangen werden:
Die Gabe von Kortikoiden scheint obsolet geworden zu sein, da es keinen Nachweis für Nutzen oder Schaden im Falle eines Inhalationstraumas gibt.
Intubation
Hat man früher gesagt, dass eine Intubation bei fast jedem Brandverletzten indiziert ist, so geht man heute immer mehr davon weg und sagt, dass nur mehr bei drohender oder bestehender Ateminsuffizienz, bei drittgradigen Gesichtsverbrennungen (nicht bei Verbrühungen!) oder bei Verbrennungen die mehr als 50% der KOF betreffen, intubiert wird.
Ab wann ein Verbrennungsbett:
Ab einer verbrannten KOF von 20% beim Erwachsenen, 10% beim Kind, 5% beim Säugling möglichst schnell ein Verbrennungszentrum aufsuchen. Außerdem bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma, bei Verbrennungen von Gesicht, Händen, Füßen, Genitalien, Damm sowie der Haut über Gelenken. Auch jedes Elektrotrauma (bei Starkstrom) ist in ein Zentrum für Brandverletzte zu bringen.
Spezialfall: Kinder:
Da Kinder eine viel dünner Haut im Vergleich zu Erwachsenen haben, ist die Gefahr der Auskühlung besonders groß, es muss daher noch viel mehr auf Wärmeerhalt geachtet werden. Es soll weiterhin immer Sauerstoff gegeben werden und auch frühzeitig an Analgesie gedacht werden. Auch die Trachea von Kindern ist nicht nur absolut, sondern auch relativ gesehen dünner, was bei einem Inhalationstrauma noch schneller zu einem Zuschwellen der Atemwege führen kann. Die Indikation zur Intubation soll daher recht großzügig gestellt werden.
Ganz wichtig ist noch, dass nicht jedes Verbrennungsbett auch ein Verbrennungsbett für Kinder ist. Das muss auf jeden Fall vor dem Transport abgeklärt werden.
Vortragender war Dr. Lars-Peter Kamolz aus dem Wiener AKH.
Folgende Sachen waren laut Dr. Kamolz besonders wichtig bei der Versorgung von Verbrennungsopfern.
Kühlung:
Wie aktuelle Studien gezeigt haben, ist der Effekt der aktiven Kühlung der Wunden um ein Nachbrennen zu verhindern bei weitem geringer, als die Gefahr der Unterkühlung. Außerdem sei die Kühlung nur in den ersten 2 Minuten nach der Verbrennung hilfreich. Daher ist die aktuelle Lehrmeinung, dass man, wenn überhaupt, für maximal 10 Minuten mit handwarmen Wasser die betroffene Körperstelle kühlt falls nicht mehr als eine Bestimmte Menge der Körperoberfläche betroffen sind. Das sind für Erwachsene 20%, bei Kindern 10% und bei Säuglingen 5%. Bei größerflächigen Verbrennungen ist die Gefahr der Unterkühlung zu groß. Weiters sorgt die Kühlung für eine Vasokonstriktion, die eine Minderdurchblutung des betroffenen Gewebes zur Folge hat.
In diesem Zusammenhang ist es vor allem wichtig, dass nasse Kleidung vom Patienten entfernt werden muss. Trockene und nicht anhaftende Kleidung kann ebenfalls entfernt werden. Es muss aber stets für einen ausreichenden Wärmeerhalt gesorgt werden.
Versorgung von Brandwunden:
Brandwunden sollen mit einem lockeren, sterilen Verband abgedeckt und so schnell als möglich in ein Verbrennungszentrum gebracht werden. Aufwendige und zeitraubende Verbände sind zu unterlassen, da sie im Krankenhaus sofort abgenommen werden, um ein genaues Bild der Verbrennung zu bekommen.
Weiters wurde erwähnt, dass für die Wirksamkeit von spezial Verbrennungssets wie Waterjel etc keine Beweise vorliegen. Sie sind weder schädlich, noch nützen sie dem Patienten signifikant. Da sie aber sehr teuer sind, rät er eher ab davon.
Wärmeerhalt:
Das wichtigste Thema es Abends anscheinend. Patienten mit Verbrennungen sollen so schnell es geht in den RTW/NAW verbracht werden und dort weiterbehandelt. Das Auto ist so zu heizen, dass die Mannschaft es gerade noch irgendwie aushält. Als Beispiel hat er die Bedingungen gebracht unter denen er arbeitet: 37 °C - 40 °C Raumtemperatur bei Verbandwechsel und Operation.
Der Patient ist weiters gut zuzudecken und nicht weiter zu kühlen während der Fahrt.
Volumengabe:
Früher wurde bei Verbrennungspatienten immer die Baxter-Formel angewandt. Es hat sich aber gezeigt, dass eine Überwässerung der Patienten mehr schädlich als nützlich ist. Es soll daher die modifizierte Baxter-Formel angewendet werden. Sie lautet 2 ml /kg KG / % Verbrannte Körperoberfläche. Dabei werden 1 gradige Verbrennungen aber ignoriert. Sie zählen in diesem Fall nicht zur verbrannten KOF.
Die Hälfte des hier ausgerechneten Volumens kann in den ersten acht Stunden verabreicht werden. Allgemein eignet sich Ringer-Lactat besser als Kolloidale Lösungen. Bei Polytraumata wo die Verbrennung in den Hintergrund tritt ist die Volumengabe so zu wählen, wie sie bei Polytraumapatienten ohne Verbrennung angewendet würde. Weiters gibt es in diesem Fall keine Einschränkung bei HAES oder HyperHAES.
Idealerweise sollte der Patient anschließend eine HF von unter 120 min^-1 haben und einen MAP von 60-80 mmHg.
Weiters sollen die Infusionen nach Möglichkeit vorgewärmt werden.
Verbrennungskrankheit / Schock:
Die Ursache der Verbrennungskrankheit ist die besonders starke Freisetzung von Mediatoren, welche die Gefäßwände durchlässig werden lassen. Mit einem Schock ist bei einer Verbrannten KOF von
20% bei Erwachsenen, 10% bei Kindern und 5% bei Säuglingen zu rechnen. Ab dann spricht man von einem generally capillary leak.
Analgosedierung:
Eine Analgosedierung sollte sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern durchgeführt werden. Bei Kindern soll auf die Möglichkeit der per oralen oder rektalen Gabe geachtet werden. Dabei ist die rektale Gabe von Ketanest der per oralen zu Bevorzugen, da es hierbei nicht zu Erbrechen kommen kann. Als Dosis ist bei Kindern für Ketanest 1-2mg /kg KG zu rechnen. Bei Midazolam (Dormicum) 0,5 mg/kg KG, wobei eine Höchstdosis von 15mg nicht überschritten werden darf.
Inhalationstrauma:
Um das vorhanden sein eines Inhalationstraumas abschätzen zu können ist es besonders wichtig eine genaue und ausführliche Anamnese zu erheben. Auf folgende Punkte soll dabei besonders eingegangen werden:
- Was hat gebrannt?
- Wo hat es gebrannt? (Im Freien, im Schlafzimmer,...)
- Wie hat es gebrannt? (Stichflamme, Zimmervollbrand, Explosion,...)
- Wie lange war der Patient dem Feuer/Rauch ausgesetzt?
- Wie war der Patient dem Feuer ausgesetzt? (Schlief der Patient im brennenden Zimmer, traf ihn eine Stichflamme beim Kochen, hat er nur Rauch eingeatmet,..)
Die Gabe von Kortikoiden scheint obsolet geworden zu sein, da es keinen Nachweis für Nutzen oder Schaden im Falle eines Inhalationstraumas gibt.
Intubation
Hat man früher gesagt, dass eine Intubation bei fast jedem Brandverletzten indiziert ist, so geht man heute immer mehr davon weg und sagt, dass nur mehr bei drohender oder bestehender Ateminsuffizienz, bei drittgradigen Gesichtsverbrennungen (nicht bei Verbrühungen!) oder bei Verbrennungen die mehr als 50% der KOF betreffen, intubiert wird.
Ab wann ein Verbrennungsbett:
Ab einer verbrannten KOF von 20% beim Erwachsenen, 10% beim Kind, 5% beim Säugling möglichst schnell ein Verbrennungszentrum aufsuchen. Außerdem bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma, bei Verbrennungen von Gesicht, Händen, Füßen, Genitalien, Damm sowie der Haut über Gelenken. Auch jedes Elektrotrauma (bei Starkstrom) ist in ein Zentrum für Brandverletzte zu bringen.
Spezialfall: Kinder:
Da Kinder eine viel dünner Haut im Vergleich zu Erwachsenen haben, ist die Gefahr der Auskühlung besonders groß, es muss daher noch viel mehr auf Wärmeerhalt geachtet werden. Es soll weiterhin immer Sauerstoff gegeben werden und auch frühzeitig an Analgesie gedacht werden. Auch die Trachea von Kindern ist nicht nur absolut, sondern auch relativ gesehen dünner, was bei einem Inhalationstrauma noch schneller zu einem Zuschwellen der Atemwege führen kann. Die Indikation zur Intubation soll daher recht großzügig gestellt werden.
Ganz wichtig ist noch, dass nicht jedes Verbrennungsbett auch ein Verbrennungsbett für Kinder ist. Das muss auf jeden Fall vor dem Transport abgeklärt werden.
Hab wieder mal ein paar imho ganz lustige Merksätze für Medizin/RD gefunden
Meningismuszeichen: Nur Über Ludwig Erhardts Leiche
Nackensteifigkeit, Übelkeit, Lichtempfindlichkeit, Erbrechen, Lärmempfindlichkeit
Medikation bei einem akuten MCI:
MONA BH
Morphin, Oxygen, Nitrate, ASS, Betablocker, Heparin
Unterscheidung RSB vs LSB
WILLIAM
MORROW
Wenn der QRS-Komplex in V1 W-förmig und in V6 M-förmig ist, dann ist es ein Linksschenkelblock
Wenn er in V1 M-förmig und in V6 W-förmig ist, dann ein Rechtsschenkelblock
Die Schockformen: HANS K.
Hypovolämisch, Anaphylaktisch, Neurogen, Septisch, Kardial
Aufbau des Schädels
Kathi denkt an Prüfungs Glück
Knochen, Dura mater, Arachnoidea mater, Pia mater, Gehirn
Was für den Berni unseren alten Bakterien-Fetischisten:
Typischer Erreger der von Phlegmonen oder Abszessen
Phl(e)gmone sind Str(e)ptokokken
(A)bszesses sind St(a)phylokokken
Die Erregungsleitung des Herzens
Seine Antwort Hi(e)ss Tawara Purkinje.
Sinus-Knoten
AV-Knoten
His-Bündel
Tawara Schenkel
Purkinje Fasern
Unterschied Thrombus vs. Embolus
Ein Thrombus wird zum Embolus, wenn er auf die Reise muss.
Hinter dem Magen da liegt etwas und das ist das Pankreas! (by Schlurf)
Anzahl der Wirbel entsprechend der Segmente der Wirbelsäule:
HWS: 7 Wirbel
BWS: 12 Wirbel
LWS: 5 Wirbel
Um 7 fange ich an zu arbeiten, um 12 hab ich Mittagspause und um 5 is Feierabend.Bleiben dan nur noch Kreuzbein und Steißbein. (by Caro)
Eventuell sollte man sich auch noch merken, dass Atlas und Axis besondere Wirbel sind :-)
Wenn jemand noch gute hat dann kann er die gerne in den Kommentaren hinterlassen und ich pflege sie hier ein. Für Anatomie stellt der Thieme Verlag einige Merksätze zu Verfügung. Aber auch hier finden sich noch ein paar.
Meningismuszeichen: Nur Über Ludwig Erhardts Leiche
Nackensteifigkeit, Übelkeit, Lichtempfindlichkeit, Erbrechen, Lärmempfindlichkeit
Medikation bei einem akuten MCI:
MONA BH
Morphin, Oxygen, Nitrate, ASS, Betablocker, Heparin
Unterscheidung RSB vs LSB
WILLIAM
MORROW
Wenn der QRS-Komplex in V1 W-förmig und in V6 M-förmig ist, dann ist es ein Linksschenkelblock
Wenn er in V1 M-förmig und in V6 W-förmig ist, dann ein Rechtsschenkelblock
Die Schockformen: HANS K.
Hypovolämisch, Anaphylaktisch, Neurogen, Septisch, Kardial
Aufbau des Schädels
Kathi denkt an Prüfungs Glück
Knochen, Dura mater, Arachnoidea mater, Pia mater, Gehirn
Was für den Berni unseren alten Bakterien-Fetischisten:
Typischer Erreger der von Phlegmonen oder Abszessen
Phl(e)gmone sind Str(e)ptokokken
(A)bszesses sind St(a)phylokokken
Die Erregungsleitung des Herzens
Seine Antwort Hi(e)ss Tawara Purkinje.
Sinus-Knoten
AV-Knoten
His-Bündel
Tawara Schenkel
Purkinje Fasern
Unterschied Thrombus vs. Embolus
Ein Thrombus wird zum Embolus, wenn er auf die Reise muss.
Hinter dem Magen da liegt etwas und das ist das Pankreas! (by Schlurf)
Anzahl der Wirbel entsprechend der Segmente der Wirbelsäule:
HWS: 7 Wirbel
BWS: 12 Wirbel
LWS: 5 Wirbel
Um 7 fange ich an zu arbeiten, um 12 hab ich Mittagspause und um 5 is Feierabend.Bleiben dan nur noch Kreuzbein und Steißbein. (by Caro)
Eventuell sollte man sich auch noch merken, dass Atlas und Axis besondere Wirbel sind :-)
Wenn jemand noch gute hat dann kann er die gerne in den Kommentaren hinterlassen und ich pflege sie hier ein. Für Anatomie stellt der Thieme Verlag einige Merksätze zu Verfügung. Aber auch hier finden sich noch ein paar.
Eingeordnet unter: Chemiker-Humor, Humor, Medizin, Rettung, Rettungssanitäter-Ausbildung, g33k-Humor, lost and found @ WWW
An dieser Stelle darf ich wieder mal auf das hier verweisen. Ist immer wieder zu empfehlen.
Via Mia und Michi
Um diesen Blogeintrag zu betrachten, geben Sie bitte unten das entsprechende Passwort ein.
Heute durfte ich bei der Fortbildung der MA70 (Wiener Rettung und Krankentransporte) zum Thema "Der akute Brustschmerz" teilnehmen. Vorgetragen hat Dr. Wolfgang Scheiber von der Uniklinik für Notfallmedizin des AKH Wien sowie Dr. Günter Peter, ein Diplomant vom Dr. Scheiber, der seine sehr interessante Diplomarbeit präsentiert hat.
Erstmal zum Medizinischen:
Ursachen:
Die Gründe für Brustschmerzen sind mannigfaltig. So sind folgende Krankheitsbilder sehr oft mit dem Leitsymptom Brustschmerz verknüpft (diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit):
Um zu einer Arbeitsdiagnose zu kommen sind beim Leitsymptom Brustschmerz eine gründliche Anamnese sowie eine klinische Untersuchung das Um und Auf. Zur Anamnese sind die Risikofaktoren der einzelnen Krankheitsbilder sehr wichtig, da diese einem wertvolle Information über die Wahrscheinlichkeit des Krankheitsbildes beim jeweiligen Patienten bringen.
Natürlich darf man bei auch das, bei Brustschmerz obligate, 12-Kanal EKG sowie die Erhebung des Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Atemfrequenz sowie der Sauerstoffsättigung des Blutes nicht vergessen.
Innerklinisch stehen einem dann noch die Labordiagnose, CT, Szintigraphien zu Verfügung.
Stets wichtig ist es dabei auf vegetative Symptome wie schwitzen, (Todes-)Angst, Blässe zu achten. Diese Zeichen sollten einen immer alarmieren, da von einem lebensbedrohlichen Zustand des Patienten auszugehen ist.
Anamnese:
Auf die Beschaffenheit der Brustschmerzen muss im speziellen eingegangen werden, da diese Auskunft über die Ursache geben können - nicht müssen.
So sind folgende Fragen über den Schmerz nützlich und sinnvoll (PQRST-Schema):
Vor allem die Frage nach Region und Provokation können einem hilfreiche Tips liefern. Auch Bewegungs-, Atem- oder Belastungsabhängigkeit sind Hinweise.
Schließlich bleibt zu hinterfragen, ob der Patient auf die Therapie anspricht, sprich ob der Schmerz dadurch leichter wird.
Auch auf mit dem Brustschmerz in Zusammenhang auftretende Symptome muss geachtet werden. Dazu zählen
All diese Informationen lassen, hoffentlich, Einschränkungen auf das Krankheitsbild zu.
Risikofaktoren:
Die Risikofaktoren sind vor allem bei den großen 3 (ACS, PE und Aortendissketion) wichtig um einen Hinweis auf die Ursache der Beeinträchtigung zu bekommen.
Risikofaktoren für ein ACS, umgangssprachlich Herzinfarkt, sind:
Diabetes Mellitus, Hypertonie, Nikotin-Abusus, Hyperlipidämie sowie eine positive familiäre Anamnese
Risikofaktoren für eine PE, umgangssprachlich Lungeninfarkt, sind:
Schwangerschaft, Immobilisation, Malignome, aktuelle oder vergangenge Beinvenenthrombosen sowie Exsiccose (führt zu einer Verdickung des Blutes)
Risikofaktoren für eine Aortendissektion sind: Hypertonie
So gut wie jeder Patient mit einer Aortendissketion hat eine seit längerem bestehende Hypertonie. Nicht immer ist das den Patienten bekannt.
Auf die großen 3 ging der Vortragende besonders detailiert ein: Akutes Koronarsyndrom (ACS), Pulmonalembolie (PE) sowie die Aortendissektion:
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Das ACS wird erstmal in STEMI oder NSTEMI eingeteilt.
STEMI = ST-elevation mycardial infarction
NSTEMI = non ST-elevation myocardial infarction und bezieht sich aut die ST-Hebung, die man im 12-Kanal EKG sehen kann, die bei einer ischämischen Schädigung des Herzmuskels auftreten kann.
Ist ein STEMI erst einmal diagnostiziert ist der akute Myokardinfarkt (AMI, Herzinfarkt) gesichert. Zusätzlich werden jedoch Laborwerte im Krankenhaus gemessen. So wird z.B. das Troponin T als Marker für einen AMI herangezogen.
Bei NSTEMIS kann man dann noch zwischen der instabilen Angina Pectoris und einem AMI entscheiden. Dies geschieht ebenfalls über Laborbefunde.
Die besonderen Gefahren bei einem AMI sind:
Bradykardie tachikarde Arrhytmien Linksherzdekompensation kardiogener Schock ischämische Myokardruptur
Als akute Therapie für einen STEMI wird derzeit zu folgenden Maßnahmen geraten:
i.v. Zugang sowie dauerhafte EKG- und SpO2-Monitierung
Als medikamentöse Behandlung hat sich das MONAH-Schema durchgesetzt
Dabei bedeuten die Buchstaben folgendes:
M - Morphium
O - Oxygen - Sauerstoff
N - Nitroglycerin
A - Acetylsalicylsäure - ASS
H - Heparin
Zusätzlich wird oft noch Clopidogrel (Plavix (R)) als Antikoagulation sowie Beta-Blocker verabreicht.
Dabei sollen Morphium, Nitroglycerin und Beta-Blocker den myokardialen Sauerstoffverbraucht reduzieren und die Sauerstoffgabe den vorhandenen Sauerstoff erhöhen.
Heparin, ASS und Clopidogrel dienen der Antikoagulation bzw. der Thrombozytenaggregationshemmung.
Als endgültige Therapie stehen bei einem ACS dann die systemische Thrombolyse oder die primäre coronare Intervention (PCI, PTCA) zu Verfügung.
Welches der beiden Verfahren zur Anwendung kommt, kommt auf das Alter des Patienten, die Dauer der Beschwerden und die Zeit die der Patient benötigt um zu seiner endgültigen Versorgung zugeführt zu werden.
Je älter der Patient desto potentiell gefährlicher wird die systemische Lyse, da die Gefahr einer Intrakranielle Blutung mit dem Alter zunimmt.
Hinweis: Eine Thrombolyse gilt dann als erfolgreich, wenn 90 Minuten nach Medikamentengabe (Lyse!) die ST-Hebung im EKG um mind. 50% abgenommen hat!
Pulmonalembolie (PE)
Die Diagnose einer Pulmonalembolie ist im Allgemeinen schwierig, da die Symptome die ein Patient liefert sehr unspezifisch sind.
Eine plötzlich auftretende Atemnot, ein akuter Thoraxschmerz sowie eine Kreislaufbeeinträchtigung sollte einen aber stutzig machen, vor allem wenn einer oder mehrere der Risikofaktoren auf den Patienten zutreffen.
Im EKG sind nur selten Veränderungen zu sehen und selbst wenn, sind sie nicht immer spezifisch. Rund 6% aller PEs imponieren mit einer Rechtsherzbelastung, welche sich oft als Rechtsschenkelblock äußert.
Im Labor lassen sich dagegen eindeutige Marker für eine PE bestimmen: Dazu gehören das D-Dimer, c-TnT sowie CRP.
Eine Kontrastmittel-Spiral-Computertomographie gibt letztendlich die endgültige Diagnose.
Die Therapie einer PE ist abhängig vom Schweregrad. Eine suspekte oder schwere PE (imponiert u.a. mit vegetativen Symptomen) wird so schnell als möglich systemisch Thrombolysiert. Eine leichtere Form der PE wird erst nach einem Zeitfenster von 72 Stunden lysiert um so ein genaueres Bild zu erhalten.
Leichte PE werden mit Heparin und später mit Marcoumar oder anderen Antikoagulantien behandelt.
Aortendissektion
Aortendissektionen sind schließlich noch schwerer zu diagnostizieren als Pulmonalembolien-
Als Symptome werden oft gesehen
Als Therapie wird eine angemessene Analgosedierung sowie eine absolute Immobilisation empfohlen. Die Vitalparameter müssen ständig überwacht werden und der Blutdruck soll systolisch auf rund 100 mm Hg gehalten werden. Beta-Blocker können indiziert sein.
Auch eine Schocktherapie wird in vielen Fällen notwendig sein.
Rupturiert die Aorta auf Grund der Dissektion so ist die Prognose meist infaust.
Soweit der Vortrag von Dr. Scheiber. Meine Mitschrift zu dem Vortrag von Dr. Peter ist leider nicht so detailliert und so muss ich mich auf ein paar kurze Stichworte dazu beschränken.
Die Arbeit wertete Einsätze der Wiener Rettung von März bis Juni (?) 2006 aus, deren Anfahrtsdiagnose Herzinfarkt akut oder unklarer Thorax lautete.
Dabei wurde ausgewertet welche Diagnosen die Notärzte vor Ort stellten, wieviele Patienten tatsächlich hospitalisiert wurden und welche Differenzen es zwischen den Diagnosen der Notärzte und des behandelnden Krankenhauses gab.
So wurden bei der Anfahrtsdiagnose unklarer Thorax rund 30% der Patienten nicht hospitalisiert.
Männer erhielten öfters Sauerstoff und einen Venenzugang als Frauen, warum das so ist, ging aus der Studie allerdings nicht hevor (Verschwörung? O_o)
Bei den als Herzinfarkt akut alarmierten Einsätzen wurde kein Herzinfarkt übersehen und nur wenige waren als "falsch positiv" diagnostiziert.
Bei den anderen gab es einen geringen Prozentsatz an nicht diagnostizierten AMIs.
Zusammenfassend bleibt mir zu sagen, dass das eine der besten Fortbildung, die die MA70 geboten hat, seit langem war. Durch die Platzbeschränkung war eine deutlich angenehmere Atmosphäre während des Vortrages möglich. Kurzer Einwurf: Beim letzten Vortrag waren in einem Hörsaal für 80 Personen 170 Personen anwesend. Das Gekuschel kann man sich vorstellen.
Wer es bis hier schafft, darf zur Belohnung einen Kommentar schreiben :P
Erstmal zum Medizinischen:
Ursachen:
Die Gründe für Brustschmerzen sind mannigfaltig. So sind folgende Krankheitsbilder sehr oft mit dem Leitsymptom Brustschmerz verknüpft (diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit):
- Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI, STEMI, AMI)
- Pulmonalembolie
- Aortendissektion
- Perikarditis / Myokarditis
- Kardiomyopathie
- versch. Arrhytmien
- Pneumonie
- Pneumothorax
- Pankreatitis
- Hiatushernie - eine Sonderform der Zwerchfellhernie
- Refluxkrankheit / Ösophagitis
- muskoskeletäre Ursachen - z.B. Intercostalneuralgie
- Psychische Erkrankungen - z.B. Panikattacke
- ...
Um zu einer Arbeitsdiagnose zu kommen sind beim Leitsymptom Brustschmerz eine gründliche Anamnese sowie eine klinische Untersuchung das Um und Auf. Zur Anamnese sind die Risikofaktoren der einzelnen Krankheitsbilder sehr wichtig, da diese einem wertvolle Information über die Wahrscheinlichkeit des Krankheitsbildes beim jeweiligen Patienten bringen.
Natürlich darf man bei auch das, bei Brustschmerz obligate, 12-Kanal EKG sowie die Erhebung des Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Atemfrequenz sowie der Sauerstoffsättigung des Blutes nicht vergessen.
Innerklinisch stehen einem dann noch die Labordiagnose, CT, Szintigraphien zu Verfügung.
Stets wichtig ist es dabei auf vegetative Symptome wie schwitzen, (Todes-)Angst, Blässe zu achten. Diese Zeichen sollten einen immer alarmieren, da von einem lebensbedrohlichen Zustand des Patienten auszugehen ist.
Anamnese:
Auf die Beschaffenheit der Brustschmerzen muss im speziellen eingegangen werden, da diese Auskunft über die Ursache geben können - nicht müssen.
So sind folgende Fragen über den Schmerz nützlich und sinnvoll (PQRST-Schema):
- P - Provokation: Was hat den Schmerz ausgelöst? Was erleichtert den Schmerz? Was verstärkt ihn?
- Q - Qualität: Wie ist der Schmerz? Stechend, reißend, brennend, stumpf, pochend, kolikartig?
- R - Region: Wo ist der Schmerz? Ist er lokal begrenz oder undefinierbar? Wander er?
- S - Stärke: Wie Stark ist der Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10 wobei 1 ein leichter Schmerz ist und 10 der stärkste vorstellbare/erlebte Schmerz, siehe VAS-Skala)
- T - Time: Wie lange besteht der Schmerz? Hat er sich verändert? Haben Sie solche Schmerzen schon einmal gehabt?
Vor allem die Frage nach Region und Provokation können einem hilfreiche Tips liefern. Auch Bewegungs-, Atem- oder Belastungsabhängigkeit sind Hinweise.
Schließlich bleibt zu hinterfragen, ob der Patient auf die Therapie anspricht, sprich ob der Schmerz dadurch leichter wird.
Auch auf mit dem Brustschmerz in Zusammenhang auftretende Symptome muss geachtet werden. Dazu zählen
- Atemnot
- Schwindel
- Kopfschmerzen
- Haemoptyse - Bluthusten
- Fieber
- Schwitzen
- Synkope(n)
- Palpationen
- Fieber
All diese Informationen lassen, hoffentlich, Einschränkungen auf das Krankheitsbild zu.
Risikofaktoren:
Die Risikofaktoren sind vor allem bei den großen 3 (ACS, PE und Aortendissketion) wichtig um einen Hinweis auf die Ursache der Beeinträchtigung zu bekommen.
Risikofaktoren für ein ACS, umgangssprachlich Herzinfarkt, sind:
Diabetes Mellitus, Hypertonie, Nikotin-Abusus, Hyperlipidämie sowie eine positive familiäre Anamnese
Risikofaktoren für eine PE, umgangssprachlich Lungeninfarkt, sind:
Schwangerschaft, Immobilisation, Malignome, aktuelle oder vergangenge Beinvenenthrombosen sowie Exsiccose (führt zu einer Verdickung des Blutes)
Risikofaktoren für eine Aortendissektion sind: Hypertonie
So gut wie jeder Patient mit einer Aortendissketion hat eine seit längerem bestehende Hypertonie. Nicht immer ist das den Patienten bekannt.
Auf die großen 3 ging der Vortragende besonders detailiert ein: Akutes Koronarsyndrom (ACS), Pulmonalembolie (PE) sowie die Aortendissektion:
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Das ACS wird erstmal in STEMI oder NSTEMI eingeteilt.
STEMI = ST-elevation mycardial infarction
NSTEMI = non ST-elevation myocardial infarction und bezieht sich aut die ST-Hebung, die man im 12-Kanal EKG sehen kann, die bei einer ischämischen Schädigung des Herzmuskels auftreten kann.
Ist ein STEMI erst einmal diagnostiziert ist der akute Myokardinfarkt (AMI, Herzinfarkt) gesichert. Zusätzlich werden jedoch Laborwerte im Krankenhaus gemessen. So wird z.B. das Troponin T als Marker für einen AMI herangezogen.
Bei NSTEMIS kann man dann noch zwischen der instabilen Angina Pectoris und einem AMI entscheiden. Dies geschieht ebenfalls über Laborbefunde.
Die besonderen Gefahren bei einem AMI sind:
Als akute Therapie für einen STEMI wird derzeit zu folgenden Maßnahmen geraten:
i.v. Zugang sowie dauerhafte EKG- und SpO2-Monitierung
Als medikamentöse Behandlung hat sich das MONAH-Schema durchgesetzt
Dabei bedeuten die Buchstaben folgendes:
M - Morphium
O - Oxygen - Sauerstoff
N - Nitroglycerin
A - Acetylsalicylsäure - ASS
H - Heparin
Zusätzlich wird oft noch Clopidogrel (Plavix (R)) als Antikoagulation sowie Beta-Blocker verabreicht.
Dabei sollen Morphium, Nitroglycerin und Beta-Blocker den myokardialen Sauerstoffverbraucht reduzieren und die Sauerstoffgabe den vorhandenen Sauerstoff erhöhen.
Heparin, ASS und Clopidogrel dienen der Antikoagulation bzw. der Thrombozytenaggregationshemmung.
Als endgültige Therapie stehen bei einem ACS dann die systemische Thrombolyse oder die primäre coronare Intervention (PCI, PTCA) zu Verfügung.
Welches der beiden Verfahren zur Anwendung kommt, kommt auf das Alter des Patienten, die Dauer der Beschwerden und die Zeit die der Patient benötigt um zu seiner endgültigen Versorgung zugeführt zu werden.
Je älter der Patient desto potentiell gefährlicher wird die systemische Lyse, da die Gefahr einer Intrakranielle Blutung mit dem Alter zunimmt.
Hinweis: Eine Thrombolyse gilt dann als erfolgreich, wenn 90 Minuten nach Medikamentengabe (Lyse!) die ST-Hebung im EKG um mind. 50% abgenommen hat!
Pulmonalembolie (PE)
Die Diagnose einer Pulmonalembolie ist im Allgemeinen schwierig, da die Symptome die ein Patient liefert sehr unspezifisch sind.
Eine plötzlich auftretende Atemnot, ein akuter Thoraxschmerz sowie eine Kreislaufbeeinträchtigung sollte einen aber stutzig machen, vor allem wenn einer oder mehrere der Risikofaktoren auf den Patienten zutreffen.
Im EKG sind nur selten Veränderungen zu sehen und selbst wenn, sind sie nicht immer spezifisch. Rund 6% aller PEs imponieren mit einer Rechtsherzbelastung, welche sich oft als Rechtsschenkelblock äußert.
Im Labor lassen sich dagegen eindeutige Marker für eine PE bestimmen: Dazu gehören das D-Dimer, c-TnT sowie CRP.
Eine Kontrastmittel-Spiral-Computertomographie gibt letztendlich die endgültige Diagnose.
Die Therapie einer PE ist abhängig vom Schweregrad. Eine suspekte oder schwere PE (imponiert u.a. mit vegetativen Symptomen) wird so schnell als möglich systemisch Thrombolysiert. Eine leichtere Form der PE wird erst nach einem Zeitfenster von 72 Stunden lysiert um so ein genaueres Bild zu erhalten.
Leichte PE werden mit Heparin und später mit Marcoumar oder anderen Antikoagulantien behandelt.
Aortendissektion
Aortendissektionen sind schließlich noch schwerer zu diagnostizieren als Pulmonalembolien-
Als Symptome werden oft gesehen
- plötzlicher, reißender Thoraxschmerz
- vegetative Symptome wie Schweißausbruch, Angst, blasse u. kalte Haut
- Schock
- Symptome wie KHK, PAVK
Als Therapie wird eine angemessene Analgosedierung sowie eine absolute Immobilisation empfohlen. Die Vitalparameter müssen ständig überwacht werden und der Blutdruck soll systolisch auf rund 100 mm Hg gehalten werden. Beta-Blocker können indiziert sein.
Auch eine Schocktherapie wird in vielen Fällen notwendig sein.
Rupturiert die Aorta auf Grund der Dissektion so ist die Prognose meist infaust.
Soweit der Vortrag von Dr. Scheiber. Meine Mitschrift zu dem Vortrag von Dr. Peter ist leider nicht so detailliert und so muss ich mich auf ein paar kurze Stichworte dazu beschränken.
Die Arbeit wertete Einsätze der Wiener Rettung von März bis Juni (?) 2006 aus, deren Anfahrtsdiagnose Herzinfarkt akut oder unklarer Thorax lautete.
Dabei wurde ausgewertet welche Diagnosen die Notärzte vor Ort stellten, wieviele Patienten tatsächlich hospitalisiert wurden und welche Differenzen es zwischen den Diagnosen der Notärzte und des behandelnden Krankenhauses gab.
So wurden bei der Anfahrtsdiagnose unklarer Thorax rund 30% der Patienten nicht hospitalisiert.
Männer erhielten öfters Sauerstoff und einen Venenzugang als Frauen, warum das so ist, ging aus der Studie allerdings nicht hevor (Verschwörung? O_o)
Bei den als Herzinfarkt akut alarmierten Einsätzen wurde kein Herzinfarkt übersehen und nur wenige waren als "falsch positiv" diagnostiziert.
Bei den anderen gab es einen geringen Prozentsatz an nicht diagnostizierten AMIs.
Zusammenfassend bleibt mir zu sagen, dass das eine der besten Fortbildung, die die MA70 geboten hat, seit langem war. Durch die Platzbeschränkung war eine deutlich angenehmere Atmosphäre während des Vortrages möglich. Kurzer Einwurf: Beim letzten Vortrag waren in einem Hörsaal für 80 Personen 170 Personen anwesend. Das Gekuschel kann man sich vorstellen.
Wer es bis hier schafft, darf zur Belohnung einen Kommentar schreiben :P
Mia hat den PHTLS Algorithmus, aus dem Gedächtnis, online gestellt.
Imho eine praktische Anlaufstelle, wenn man schnell mal was nachsehen will und kein Lehrbuch zur Seite hat.
Hoffe es kommen noch viele weiterer solcher Beiträge, Mia :)
Imho eine praktische Anlaufstelle, wenn man schnell mal was nachsehen will und kein Lehrbuch zur Seite hat.
Hoffe es kommen noch viele weiterer solcher Beiträge, Mia :)
Um diesen Blogeintrag zu betrachten, geben Sie bitte unten das entsprechende Passwort ein.
Eingeordnet unter: Heldenplatz Nationalfeiertag, KHD, Medizin, Rettung, Rettungssanitäteralltag, youtube, video.google.com, etc...
Um diesen Blogeintrag zu betrachten, geben Sie bitte unten das entsprechende Passwort ein.
Auf CIRS (Critical Incident Reporting System) wird einem in vielen Erfahrungsberichten gezeigt, dass die Suppe nicht so heiß gegessen wird, wie sie gekocht wurde.
Die Diagnosen sehen so eindeutig aus, dass da schon fast etwas dahinter sein muss.
Am KTW würde man den vermutlich einpacken, wenn überhaupt, und auf eine Interne bringen zwecks Schmerztherapie. ABER
Trainieren Sie Ihren Blick für High Risk
Die Diagnosen sehen so eindeutig aus, dass da schon fast etwas dahinter sein muss.
Am KTW würde man den vermutlich einpacken, wenn überhaupt, und auf eine Interne bringen zwecks Schmerztherapie. ABER
Trainieren Sie Ihren Blick für High Risk